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发布时间:2017-07-18     下载附件

为配合武汉市城镇职工基本医疗制度改革和促进多层次医疗保障体系建立完善,充分发扬工人阶级团结互助的光荣传统,帮助职工减轻住院医疗负担,提高医疗保障水平,推进我市和谐社会建设,制定本办法。

互助对象

第一条 凡已参加武汉市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险的在职职工(以下简称参加人),可在本单位工会统一组织下团体参加本互助活动。

互助期限

第二条 本期互助活动的周期为一年,从2017年1月1日起至2017年12月31日止。

参加办法

第三条 本办法采取团体会员制。参加人由所在单位工会(以下简称参加单位)统一组织缴纳互助费,然后由所属区、局(总公司)、直属大单位工会(以下简称代理单位)到武汉市职工医疗互助办公室(以下简称互助办)统一办理参加手续。

在职职工参加人数不少于本单位参加基本医疗保险的在职职工总数的80%;单位参加基本医疗保险的在职职工总数少于或等于30人的,须100%参加。

第四条 参加单位实行网上申报,申报成功后打印《武汉市职工住院医疗互助参加申请书》,并提供本单位近期参加武汉市城镇职工基本医疗保险的人员名册和基本医疗保险缴费凭证复印件各一份。

第五条 参加单位应于本期互助活动开始前办理相关参加互助手续。

参加单位在本期互助活动开始前已办理了参加互助手续的,其互助有效期为2017年1月1日零时起至2017年12月31日二十四时止;如在本期互助活动开始后办理参加互助手续的,其互助有效期为缴纳互助费并交齐符合要求的参加资料的次日零时起至2017年12月31日二十四时止,且其互助费仍按本办法规定的缴费标准缴纳。本期互助活动参加截止时间为2017年1月31日。

参加单位在其互助活动开始后的一个互助有效期内,不能再为本单位未参加职工补办参加手续。

第六条 参加单位在参加互助活动后,若发生单位基本信息(单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等)变更时,应在变更后15日内书面通知互助办。

缴费标准

第七条 参加人本期缴纳的互助费为每人每份100元。互助费可由职工个人缴纳或单位出资为职工缴纳;也可由单位、工会和职工共同出资缴纳。

互助费应一次性缴纳。

互助费一经缴纳,不予退还。

参加人在一个互助期限内只能参加一份,超出的份额视作无效。

互助责任

第八条 参加人在互助有效期内,在医保定点医院住院治疗,可向互助办申请领取医疗互助金。

第九条 在互助有效期内,参加人在医保定点医院住院治疗时,发生符合基本医疗保险规定的医疗费用,在基本医疗保险、大额医疗保险结算支付后,对个人自付的医疗费用(不含起付线和自费费用),采取分段计算的办法给付医疗互助金(医疗互助金四舍五入保留到元)。具体为:

1、1万元以下(含1万元)的部分,按30%给付医疗互助金;

2、1万元(不含1万元)至10万元(含10万元)的部分,按60%给付医疗互助金;

3、10万元(不含10万元)至12万元(含12万元)的部分,按80%给付医疗互助金。

第十条 在一个互助有效期内,医疗互助金的申请不受次数限制。参加人申请医疗互助金,按每次出院分别办理,不累计重复计算。

第十一条 参加人在参加本期互助活动前已住院,本互助期内出院的;或在本互助期内住院,本互助期满后才出院且没有参加下一期互助活动的,其医疗互助金的计算办法:按互助有效期内的住院天数占住院总天数(出院当天不计入住院总天数中)的比例乘以个人自付部分的医疗费用(不含起付线和自费费用)计算给付基数,再按本期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。

参加人在本互助期内住院,本互助期满后才出院且已参加下一期互助活动的,其医疗互助金的计算办法:按两期互助有效期内的住院天数占住院总天数(出院当天不计入住院总天数中)的比例乘以个人自付部分的医疗费用(不含起付线和自费费用)分别计算给付基数,再分别按两期互助办法的给付标准计算给付医疗互助金。

第十二条 在互助有效期内,当基本医疗保险和大额医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时,本互助责任即行终止。

第十三条 互助期满互助责任即告终止。

医疗互助金的申请与给付

第十四条 医疗互助金的申请应提供以下材料:

1、《武汉市职工住院医疗互助给付申请书》;

2、参加人身份证原件和复印件、医保卡原件和复印件;如参加人已经身故,还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件;

3、医保定点医院或本地医保部门出具的住院医疗收费收据、医疗费用结算清单等有效票据的原件;

4、经医院盖章的出院小结复印件;

5、互助办认为必须提供的其他相关材料。

第十五条 医疗互助金的申请,必须在参加人出院结算之日起90天内向互助办提出。逾期仍未提出申请的,视作自动放弃享受医疗互助金的权利。

第十六条 为方便办理医疗互助金申请与给付手续,互助办在本市各区工会及部分大型企业设立办事处,对于给付的医疗互助金在2000元(含2000元)以内的,由各办事处直接支付;2000元以上的,由办事处报互助办审核,经互助办审核批准后,由办事处支付。

第十七条 互助办和办事处在收到职工手续齐备的申请材料后,应在30个工作日内办理终结。

除外责任

第十八条 发生以下情形的,不承担医疗互助金给付责任:

1、在互助有效期外发生的住院医疗费用;

2、在一个互助有效期内,参加人在医保定点医院住院治疗时,发生符合基本医疗保险规定的医疗费用,在基本医疗保险、大额医疗保险结算支付后,累计个人自付医疗费用总额(不含起付线和自费费用)超过12万元的部分;

3、工伤(职业病)、女职工生育的医疗费用;

4、基本医疗保险和大额医疗保险不予支付的其他住院医疗费用;

5、非参加单位的在职职工;

6、参加人在参加本期互助前,已办理了退休手续的;

7、利用各种欺诈、作弊行为骗取医疗互助金的。

第十九条 参加单位或参加人如有第十八条第7款所指行为,即行终止对其的互助责任,追回已给付的医疗互助金,并追究有关单位工会和责任人的责任。

其    他

第二十条 本办法由武汉市职工医疗互助办公室负责解释。

第二十一条 本办法自2017年1月1日起施行

武汉市医疗互助办公室

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